| Wniosek o wydanie skierowania do zakładu opiekuńczo-leczniczego | Wypełnia opiekun / rodzina / pacjent |
| Zgoda świadczeniobiorcy | Wypełnia opiekun / rodzina / pacjent |
| Oświadczenie o wspólnych dochodach | Wypełnia opiekun / rodzina / pacjent |
| Skierowanie do zakładu opiekuńczo-leczniczego | Wypełnia lekarz kierujący |
| Wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie | Wypełnia pielęgniarka i lekarz kierujący |
| Skala Barthel | Wypełnia pielęgniarka i lekarz kierujący |
| Karta kwalifikacji pacjenta do wentylacji mechanicznej w ZOL | Wypełnia lekarz kwalifikujący |
| Karta kwalifikacji pacjenta do żywienia dojelitowego | Wypełnia lekarz kwalifikujący |
